Komplikasi Dan Penyulit Dalam Kehamilan Trimester III 2

“KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA KEHAMILAN”

A.    Komplikasi Dan Penyulit Dalam Kehamilan Trimester III

1.     Kelainan dalam lamanya kehamilan

a.     Prematur

      Persalinan dikatakan preterm jika terjadi sebelum akhir umur kehamilan 37 minggu. Bayi yang dilahirkan kurang dari 37 minggu dari hari pertama haid terakhir dinamakan preterm. Bayi yang dilahirkan dengan berat badan kurang dari 2500 gram termsuk dalam kategori berat badan lahir rendah.

      Insiden kelahiran prematur kurang lebih 6 sampai 10%. Jumlah kelahiran prematur meningkat dengan peningkatan umur kahamilan  minggu, yang paling sedikit ¼ bagian terjadi sebelum minggu ke 32. Kelahiran prematur memberikan kontribusi secara langsung antara 75-90% dari semua kematian neonatal dan merupakan penyebab paling banyak morbibitas dalam jangka waktu yang pendek dan yang lama.

Etiologi

Kelahiran preterm dapat  terjadi sebagai akibat dari beberapa faktor di bawah ini:

1.     Kelahiran prematur elektif.

Hal ini diakibatkan oleh preeklamsi berat, penyakit ginjal maternal atau iugr. Produk kehamilan ini mempunyai komplikasi yang paling rendah.

2.     Kpd

Insidennya kira-kira 20 % dari semua kasus kelahiran preterm.

3.     Kelahiran dengan komplikasi kegawat daruratan

Komplikasi tersebut meliputi solusio plasenta, eklampsia, resus iso imunisasi, infeksi maternal atau prolapsus tali pusat. Kelompok ini kira-kira berjumlah 20 % dari kehaliran preterm.

4.     Persalinan preterm spontan tanpa komplikasi yang tidak diketahui penyebabnya

Kelompok ini berjumlah paling besar sampai 40 % dari kelahiran prematur.

Faktor Resiko

Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya persalinan prematur adalah:

1. Faktor biologikal/medik

a.     Umur kurang dari 15 tahun atau lebih dari 35 tahun

b.    Berat badan rendah (kurang dari 50 kg saat konsepsi)

c.     Riwayat hipertensi, penyakit ginjal atau dm

d.    Infeksi umum terutama virus

2. Riwayat reproduksi

Riwayat kelahiran preterm sebelumnya. Jika wanita mempunyai riwayat lebih dari 2 kali melahirkan bayi preterm. Dia mempunyai resiko untuk terjadi kelahiran preterm 70% pada kehamilan ini.

Perdarahan pada kehamilan sebelumnya, Abnormalitas uterus; 35% wanita dengan incompeten servik akan melahirkan preterm dan 19% wanita dengan uterus bicornis, unicornis atau didelphic akan melahirkan sebelum umur kehamilan 37 minggu.

3. Kehamilan saat ini

a.     Peningkatan berat badan yang tidak adekuat

b.    Perdarahan

c.     Akdr masih berada di dalam rahim

d.    Pembedahan abdomen

e.     Infeksi terutama pielonefritis

f.     Infeksi saluran genital terutama vaginitis non spesifik, vaginosis bakterial, klamedia dan streptokokus hemolitik b. Organisme ini terdapat pada 5% wanita dan berhubungan dengan terjadinya kpd. Amnionitis disebabkan karena infeksi traktus genital dapat menstimilasi pelepasan prostaglandin dan hal ini dapat menyebabkan mulainya persalinan

g.    Kehamilan ganda. 46% melahirkan preterm

h.     Polihidramnion

i.      Malformasi fetus

j.      Penyakit resus

k.     Kematian fetus

4. Sosial ekonomi

a.     Kemiskinan dan sosial yang rendah persalinan preterm biasa terjadi pada wanita dari kelompok sosial ekonomi yang rendah.

b.    Status pernikahan, persalinan preterm sering terjadi pada wanita yang tidak menikah

c.     Pekerja, meliputi pekerja fisik yang berat

5. Psikologi

Psikologi distres dihubungan dengan kelahiran preterm

6. Adat istiadat atau kebiasaan

a.     Merokok, pemakai obat-obatan terlarang dan alkohol

b.    Jarak antar kehamilan pendek

c.     Terlambat anc

d.    Tidak melakukan ANC

Prediksi dan Pencegahan persalinan preterm

      Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengidentifikasi wanita dengan resiko persalinan preterm. Prediksi sulit dilakukan dan tidak efektif dalam mencegah kelahiran preterm, tetapi hal ini bisa dilakukan dengan;

1.     Sistem skoring resiko, hal ini bisa dilakukan berdasarkan pada faktor yang telah dijelaskan diatas. Metode ini relatif mempunyai nilai prediktif yang sedikit terutama pada primigravida dan skor yang rendah dapat menyebabkan kesalahan.

2.     Memonitor aktifitas uterus.

Hal ini bisa dilakukan tetapi tampaknya tidak mempengaruhi jumlah kelahiran preterm.

3.     Pemeriksaan pelvik

Pemeriksaan pelvik yang teratur akan tampak tanda perubahan yang dapat mengambarkan waktu datangnya persalinan. Prosedur ini dapat mengetahui infeksi dan mempunyai nilai prediksi rendah pada wanita yang mempunyai resiko kelahiran preterm.

4.     Panjang servik

Pemeriksaan usg pada servik dapat memprediksi pesalinan preterm.

5.     Penemuan hubungan antara tingkat fibronektin fetus dalam servik dan sekresi vagina pada waktu datangnya persalinan preterm dapat diketahui dengan tes yang dilakukan disamping tempat tidur. Fibronektif fetus adalah suatu komponen matrik ekstraseluler, ini disekresi oleh villi trofoblas. Jika persalinan preterm mengancam hubungan jaringan korio desidual terpisah dari ibu dan fetus, menyebabkan kebocoran fibrinektin. Tes ini mempunyai sensitifitas 79,4% dan spesifitas 82,7%. Tingkat positif palsu 17%. Tes tesebut seharusnya dilakukan setiap 2 minggu dari umur kehamilan 24 minggu dan tidak dapat dilakukan jika ada perdarahan pervaginam atau kpd karena perdarahan dan cairan amnion mengandung fibrinektin.

6.     Gerakan pernafasan fetus.

Gerakan pernafasan fetus berhenti sebelum persalinan premetur dimulai dan hal ini merupakan indikator dari persalinan preterm prematur mengancam.

7.     Bed rest

Pencegahan kelahiran preterm tergantung dari pebcegahan aktifitas uterus dan dilatasi servik. Bed rest dapat dilakukan tetapi cara ini tidak efektif.

8.     Peningkatan kunjungan antenatal dan education

Peningkatan kunjungan anc dan pendidikan pada ibu diperkirakan dapat mengurangi persalinan preterm pada insiden kelahiran sebelum umur kehamilan 34 minggu.

9.     Progestogen dan etanol (jarang digunakan)

10.  Antibiotik terapi

Antibiotik terapi dapat memperlambat waktu datangnya persalinan preterm. Sekarang menggunakan gliseril trinitat (gtn). Metode ini efektif untuk menekan persalinan preterm.

11.  Cervical cerclage

Cervical cerclage mungkin bermanfaat dimana kelemahan servik seperti riwayat abortus trimester ii atau biopsi.

12.  Dukungan sosial

Peran dukungan sosial dalam mencegah kelahiran prematur dilakukan dan tidak tampak mempunyai pengaruh pada kesehatan fisik meskipun dapat memperbaiki kesehatan psikologis.

Manajemen Kelahiran Dan Persalinan Prematur

      Persalinan prematur mungkin sulit dikenali tetapi dapat dikenali dengan perubahan servik, pendataran servik 80% atau dilatasi servik 2 cm atau lebih, diagnosis dapat ditegakkan. Bidan seharusnya menyadari kecenderungan persalinan prematur pada wanita akan mengeluh;

1.     Peningkatan rasa sakit karena kontraksi

2.     Kram seperti menstruasi (dismenorhoe)

3.     Sakit pinggang

4.     Tekanan pada pelvik

5.     Peningkatan pengeluaran vagina

      Jika persalinan dimulai dirumah, bidan harus menghubungai dokter dan wanita dirujuk ke RS dengan fasilitas perawatan neonatus.

      Jika umur kehamilan 35 minggu atau lebih persalinan dapat dilanjutkan dan kebanyakan bayi yang lahir pada usia ini akan berkembang lebih baik jika diberikan perawatan yang tepat setelah lahir. Jika umur kehamilan dibawah 35 minggu dokter dapat memberikan obat tokolitik jika keadaan ibu dan fetus baik, tidak ada tanda perdarahan pervaginam pada saat ini atau KPD.

b.    Postmatur

Postmatur kehamilan yang sudah melampaui masa kehamilan yang dianggap berada diatas batas normal. Postmatur seharusnya digunakan untuk mendeskripsikan janin dengan cirri-ciri klinis nyata yang menunjukan kehamilan yang memanjang patologis.

Definisi standar yang direkomendasikan secara internasional untuk kehamilan memanjang, didukung oleh American College of Obstetricians and Gynecologist (1997) , adalah 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama haid terakhir. Fase “42 minggu lengkap” perlu ditekankan. Kehamilan antara 41 minggu lewat 1 hari sampai 41 minggu lewat 6 hari, meskipun telah masuk minggu ke 42, belum lengkap 42 minggu sapai habis hari ke tujuh. Jadi secar teknis kehamilan memanjang dapat dimulai pada hari 294 atau pada hari 295 setelah hari pertam haid terakhir. Variasi-variasi siklus menstruasi ini kemungkinan menjelaskan, setidaknya sebagian, mengapa sekitar 10 persen kehamilan mencapai 42 minggu, namun relaif sedikit janin yang terbukti mengalami postmaturitas. Karena tidak ada metode untuk mengidentifikasi kehamilan yang benar-benar memanjang, semua kehamilan yang dietapkan  sebagai 42 minggu lengkap harus ditangani seolah-olah memanjang abnormal.

Patofisiologi

1)     Sindrom posmatur

Bayi postmatur menunjukan gambaran yang khas, yaitu berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukan pengurasan energi, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut matanya terbuka. Kulit keriput telihat sekali pada bagian telapak tangan dan telapak kaki. Kuku biaanya cukup panjang. Biasanya bayi postmatur tidak mengalami hambatan pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya.banyak bayi postmatur Clifford mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Berapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak.

Insidensi sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, dan 43 minggu masing-masing belum dapat ditentukan dengan pasti. Syndrome ini terjadi pada sekitar 10 % kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33 % pada 44 minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan postmaturitas.

2)     Disfungsi plasenta

Kadar eritroprotein plasma  tali pusat meningkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada apgar skor dan gas darah tali pusat yang abnormal pada bayi ini, bahwa terjadi penurunan oksigen pada janin yang postterm.

Janin posterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar biasa beras pada sat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih lambat, adalah cirri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu.

3)     Gawat janin dan Oligohidramnion

Alas an utama meningkatnya resiko pada janin posterm adalah bahwa dengan diameter tali pusat yang mengecil, diukur dengan USG, bersifat prediktif terhadap gawat janin intrapartum, terutama bila disertai dengan ologohidramnion.

Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati 42 minggu, mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi mekonium.

4)     Pertumbuhan janin terhambat

Hingga kini, makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilna yang seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan. Divon dkk,. (1998) dan Clausson., (1999) telah menganalisis kelahiran pada hampir 700.000 wanita antara 1987 sampai 1998 menggunakan akte kelahiran medis nasional swedia. Bahwa pertumbuhan janin terhambat menyertai kasus lahir mati pada usia gestasi 42 minggu atau lebih, demikian juga untuk bayi lahir aterm.

Morniditas dan mortalitas meningkatkan secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan. Memang, seperempat kasus lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya relatif kecil ini.

5)     Serviks yang tidak baik

Sulit untuk menunjukan seriks yang tidak baik pada kehamilan memanjang karena pada wanita dengan umur kehamilan 41 minggu mempunyai serviks yang belum berdilatasi. Dilatasi serviks adalah indicator prognostic yang penting untuk keberhasilan induksi dalam persalinan.

c.     Inta Uterin Growth Retardation (IUGR)

IUGR adalah keadaan dimana janin dalam uterus tidak dapat tumbuh normal (BBLR=LBW, SGA=preterm)

IUGR dapat dibagi ke dalam 3 kelompok utama:

1)     IUGR kerena insufisiensi plasenta

            Kelompok ini potensial untuk tumbuh normal, tetapi patologi dalam supply pembuluh darah ke plasenta. Iskemi cepat merusak plasentaà kerusakan suply pengangkut O2 dan nutrisi ke janin,menyebabkan anoksia janin dan mungkin kematian. Pada kelompok ini menyebabkan 2-3 bayi pertumbuhannnya terhambat. Penyebab kerusakan arteri spiral ibu dalam plasenta belum diketahui dengan jelas, tetapi sebagai predisposisi: Insufisiensi plasenta, preeklamsi, penyakit ginjal kronik, hipertensi kronik dan masalah atau penyakit yang berhubungan dengan keadaan tersebut, seperti kehamilan kembar, diabetes melitus, penyakit jantung atau seperti penyakit kolagen. Plasenta previa dan solusio plasenta, postmatur, ibu yang tua, dan tempat yang tinggi mungkin masuk ke dalam kelompok ini, seperti suply normal nutrisi dan oksigen tidak dapat menjangkau bayi disebabkan plasenta atau masalah sirkulasi.

2)     IUGR karena faktor lingkungan

            Janin mempunyai kemungkinan untuk tumbuh normal, tetapi obat atau persilangan dari ibu ke janin menghambat pertumbuhan normal seperti penyakit malaria, toxoplasmosis, rubela cytomegalivirus, shipilis. Obat-obat berbahaya seperti alkohol, rokok, radiasi juga memeberikan kontribusi.

3)     IUGR karena faktor intrinsik

            Di sini janin tidak mempunyai atau kehilangan pertumbuhan normal segera setelah konsepsi. Pada kelompok ini meliputi: malformasi janin dan gangguan genetik. Kejadian ini lebih menonjol di negara-negara yang sedang berkembang.

Penyebab Umum

1.     Sosial ekonomi yang rendah

2.     Menikah dini

3.     Jarak kelahiran pendek

4.     Diet tidak adekuat karena kemiskinan dan keadaan malabsorpsi

5.     Perhatian medis tidak adekuat

6.     Kurangnya pemeriksaan kesehatan ibu saat kehamilan

7.     Umur sangat muda dan sangat tua

8.     Obesitas

9.     Pengaruh ras, penyakit endemik, kelaparan dan genetik

10.  Kepribadian, sikap terhadap bayi

11.  Riwayat reproduksi yang jelek

12.  Racun, seperti: obat, nikotin, alkohol dan pengaruh teratogenik

Penyebab uterus

Malformasi uterus kongenital

Penurunan oksigen

-       Tempat tidur

-       Penyakit pernafasan

-       Penyakit jantung, sianosis

-       Anemia, gangguan sel darah

Pengurangan nutrisi dan karena plasenta

-    Berkurangnya kontraksi otot uterus

-    DM, hipoglikemia ibu (dalam kasus yang ekstrim)

-    Kelainan dari tali pusat

-    Berkurangnya aliran uterus, trombus dalam pembuluh darah janin dari satu arteri tali pusat

-    Kelainan plasenta atau plasenta previa

-    Penyakit kecil plasenta juga disebabkan oleh pemisahan preterm, oleh infark atau hemangioma

Penyebab janin

-    Kembar, kehamilan multipel

-    Abnormalitas: Anenchepalus, potters syndrome

-    Genetik (metabolik atau kromosom )

-    Hemolisis: gangguan sel darah merah

Karakteristik bayi SGA saat lahir

1.     Kurang jaringan subkutan

2.     Penampilan bayi àkurus, panjang dan lemah

3.     Kulit:

a.     Mengelupas, mempunyai lipatan pada telapak kaki

b.    Kulit kering dan bersisik

c.     Bayi lemah dan nampak dehidrasi

4.     Terdapat ciri-ciri:

a.     Berkeriput

b.    Mata melotot

c.     Alert atau posisi siap siaga

d.    Ekspresi ketakutan

5.     Mekonium ada pada: kulit, kuku, tali pusat

6.     Beberapa bayi nampak dengan penurunan berat badan

7.     Rambut jarang atau tipis,kasar dan lurus

8.     Tali pusat biasanya kecil dan lebih cepat kering daripada  bayi normal

9.     Bayi aktif dan lapar pada saat lahir

10.  Tulang kartilagosudah berkembang baik

11.  Tulang kepala keras tetapi ukuranya kecil

12.  Bayi mempunyai perutbentuk perahu (scapehoid)

13.  Kepala sering lebih besar dari ukuran tubuh

Pedoman untuk mendiagnosis IUGR

1.     Kegagalan uterus dan janin untuk tumbuh normal rata-rata di atas periode 4 minggu

2.     TFU kurang dari 2 cm dari umur kehamilan

3.     Berat badan tidak bertambah

4.     Pergerakan janin berkurang

5.     Cairan amnion berkurang

6.     Cek ulang perkirakan persalinan

7.     Pengukuran lingkar perut ibu (pada setinggi pusat), bila lebih dari 100 cm kemungkinan kehamilan kembar, polihidramnion atau bayi besar.

Manajemen bidan selama kehamilan

1.     Pemeriksaan pada setiap kunjungan ANC dengan teliti

2.     Dicurigai adanya suatu kelainan maka segera rujuk ke rumah sakit terdekat atau pada dokter

3.     Melaksanakan instruksi dokter dengan teliti

Manajemen saat persalinan

1.     Bayi dengan IUGR hendaknya lahir di rumah sakit yang mempunyai fasilitas khusus perawatan intensif

2.     Pemantauan dengan teiti sampai melewati kelahiran

3.     Bila selaput ketuban robek, ada mekonium dalam caiaran amnion harus menjadi perhatian dan laporkan pada dokter

4.     Jika servik matang dan dilakukan induksi, lakukan monitoring dengan teliti dan tentukan persalianan pervginam atau SC

5.     Sbelum induksi, jika servik belum matang diberi prostaglandin atau infus oksitosin sambil di lakukan monitoring dengn CTG  àmemantau janinàmengakibatkan fetal distres

6.     Indikasi SC:

a.     Tanda pertama fetal distres

b.     Induksi gagal

c.     Malpresentasi

d.    CPD

e.     Sevik tidak matang dengan beberapa keadaan seperti: preeklamsi atau DM

f.     Riwayat SC sebelumnya

d.    IUFD (Intrauterin Fetal Death)

IUFD atau stilbirth adalah kelahiran hasil konsepsi dalam keadaan mati yang telah mencapai umur kehamilan 28 minggu (atau berat badan lahir lebih atau sama dengan 1000gr)

Penyebab

1.  Faktor plasenta

a.     Insufisiensi plasenta

b.    Infark plasenta

c.     Solusio plasenta

d.    Plasenta previa

2.  Faktor ibu

a.     Diabetes melitus

b.    Preeklampsi dan eklampsi

c.     Nefritis kronis

d.    Polihidramnion dan oligohidramnion

e.     Shipilis

f.             Penyakit jantung

g.    Hipertensi

h.     Penyakit paru atau TBC

i.              Inkompatability rhesus

j.              AIDS

3.  Faktor intrapartum

a.     Perdarahan antepartum

b.    Partus lama

c.     Anastesi

d.    Partus macet

e.     Persalinan presipitatus

f.             Persalinan sungsang

g.    Obat-obatan

4.  Faktor janin

a.     Prematuritas

b.    Postmaturitas

c.     Kelainan bawaan

d.    Perdarahan otak

5.  Faktor tali pusat

a.     Prolapsus tali pusat

b.    Lilitan tali pusat

c.     Vassa praevia

d.    Tali pusat pendek

6.  Tidak diketahui faktor penyebabnya

Gejala klinis dan diagnosis

Untuk menentukan stillbirth dapat ditentukan melalui:

1.  Riwayat

Tidak merasakan gerakan janin selama 3 hari, tidak ada pembesaran perut, kadang ada bercak cairan kecoklatan dari vagina, payudara melembut.

2.  Gejala klinis kematian janin

Ukuran uterus mengecil dibandingkan dengan ukuran seharusnya

3.  Pemeriksaan hormon untuk melihat fungsi plasenta

Didapatkan kadar estriol urin atau estriol darah yang sangat menurun dibandingkan pada saat kehamilan.

4.  USG

Tidak terlihat djj dan nafas janin, badan dan tunkai janin tidak terliaha bergerak, ukuran biparietal janin setelah 30 minggu terlihat tidak bertambah panjang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang bertumpuk, tidak terlihat struktur janin, terlihat penumpukan tulang tengkorak, dan reduksi cairan yang abnormal

Manajemen untuk pencegahan kematian janin

1.  Memeberikan nasehat pada waktu ANC mengenai keseimbangan diet makanan, jamgan merokok, tidak meminum minuman beralkohol, obat-obatan dan hati-hati terhadap infeksi atau bahan-bahan yang berbahaya

2.  Mendeteksi secara dini faktor-faktor predisposisi IUFD dan pemberian pengobatan

3.  Medeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal distres

Manajemen pada saat IUFD terjadi

1.  Pasien di rujuk ke dokter segera setelah diketahui IUFD

2.  Bila setelah terdiagnosa pasti bidan dapat melahirkan bayinya di bawah pengawasan dokter

3.  Bidan memberikan dukungan emosional kepada pasien maupun keluarga pasien

Manajemen setelah persalinan

1.  Setelah bayi lahir kemudian diperiksa dan ditimbang, membran dan plasenta diperiksa

2.  Bidan memberikan dukungan emosional pada pasien dan keluarganya

3.  Dokter melakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab kematian

4.  Melakuak kunjungan rumah untuk melihat KU pada masa postpartum misalnya laktasi, involusio rahim, dan perencanaan KB

MANAJEMEN

            Sedikitnya 70% wanita akan melahirkan secara spontan dalam 2 minggu kematian bayi dan lainnya akan lahir kurang dari 2 minggu, jika kelahiran spontan tidak terjadi dalam 3-4 minggu resiko DIC meningkat. Ini terjadi karena tromboplastin dilepaskan kedalam sirkulasi dari jaringan janin yang mati dan terjadi mekanisme kloding blood. Akibatnya terjadi penurunan tingkat fibrinogen serum dan jumlah flatelet untuk mendiagnosis kondisi tersebut gambaran penggumpalan harus ada pada wanita dengan IUFD dan sekali atau dua kali seminggu selama wanita itu melahirkan.

2.     Kehamilan Ganda

Pengertian

            Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

Etiologi

            Bangsa, herediter, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan kehamilan dizigotik.faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

            Pada kembar yang lebih dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitif streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai  bentuk.

Jenis

1.     Kehamila kembar monozigotik

Kehamila kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kkira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.

2.     Kehamilan kembar dizigotik

Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1.

Letak Dan Presentasi Janin

            Pada umumnya tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubahsetelah kelahiran janin pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Yang paling sering ditemukan kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

Diagnosis

Diagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika ditemukan hal-hal sebagai berikut:

1.     Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe

2.     Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan ulang

3.     Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.

4.     Banyak bagian kecil yang teraba

5.     Teraba tiga bagian besar janin

6.     Teraba 2 balotemen

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan:

1.     Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

2.     Terdengan 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

3.     Sonogram dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama

4.     Rontgen photo abdomen

Diagnosis Banding

1.     Hidramnion

Dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat enentukan apakah pada hidramnion ada kehailan kembar atau tidak.

2.     Kehamilan dngan mioma uteri atau kistoma ovarii

Tidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.

Komplikasi

1.     Ibu

a.     Anemia

b.    Hipertensi

c.     Partus premeturus

d.    Atonia uteri

e.     Perdarahan pasca persalinan

2.     Bayi

a.     Hidramnion

b.    Malpresentasi

c.     Plasenta previa

d.    Solusio plasenta

e.     Ketuban pecah dini

f.     Prolapsus funikuli

g.    Pertumbuhan janin terhambat

h.     Kelainan bawaan

i.      Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

Penanganan Dalam Kehamilan

            Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

            Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.

            Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan  penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3x100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan.

Penanganan Dalam Persalinan

            Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan paerdarahan postpartum lebih besar. Pemakain sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

            Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikulli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama.

            Bila janin kedua dalam letak lintang denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus funikulli atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilakirkan dengan obstetrik karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil maka segera  disuntdilakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. SC dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa. Bila terjadi interloking, bila keadaan tidak bisa dilepaskan dilakukan dekapitasi atau SC menurut keadaan janin.

            Setelah anak kedua lahir penderita disuntik 10 satuan oksi dan tingginya fundus uteri diawasi. Jika ada tanda-tanda pelepasan plasenta maka plasenta dilahirkan. Kala IV diawasi secara cermat agar perdarahan post parrtum dapat diketahui dini dan penanggulangan dapat dilakukan dengan segera.

Prognosis

1.     Anemia

2.     Preeklamsi dan eklamsi

3.     Operasi obstetrik dan perdarahan post partum