Kamis, 19 Mei 2011

KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA KEHAMILAN”


KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA KEHAMILAN”


A.    Komplikasi Dan Penyulit Dalam Kehamilan Trimester III
1.     Kelainan Air Ketuban
a.     KPSW

b.    Polihidramnion
Pengertian
Suatu keadaan dimana jumlah air ketubanjauh lebih banyak dari normal, biasanya lebih dari 2 liter.
Perjalanan penyakit
1)     Hidramnion kronis
Pertambahan air ketuban terjadi secara perlahan-lahan dalam beberapa minggu atau bulan, dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut
2)     Hidramnion Akut
Terjadi pertambahan air ketuban yang sangat tiba-tiba dan cepat dalam waktu beberapa hari saja
Hidramnion banyak ditemukan pada kasus-kasus:
1)     penyakit jantung
2)     nefritis
3)     edema umum
4)     anamali kongenital (pada anak); seperti anencepali, spinadifida atresia atau striktur esofagus, hydrocepalus dan struma blockling oesophagus
5)     simpul tali pusat
6)     DM
7)     Gemelli uniovulair
8)     Malnutrisi
9)     Penyakit kelenjar hipofisis
Diagnosis
1)     Anamnesis
a).   Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa
b).   Pada yang ringan keluhan-keluhan subyektif tidak banyak
c).   Pada yang akut dan pada pembesaran uterus yang cepat terdapat keluhan-keluhan
d).   Nyeri perut karena tegangnya uterus mual dan muntah
e).   Oedema pada  tungkai, vulva dan dinding perut
f).    Pada proses akut dan perut besar sekali, bisa syok, berkerigat dingin, sesak.
2)     Inspeksi
a).   Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar
b).   Jika akut, ibu akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah membawa kandungannya
3)     Palpasi
a).   Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut, vulva dan tungkai
b).   Fundus uteri lebih tinggi dari umur sesungguhnya
c).   Bagian janin sukar dikenali
d).   Kalau pada letak kepala, kepala janin dapat diraba maka balotement jelas sekali
e).   Karena bebasnya janin bergerak dan tidak terfiksir maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin
4)     Auskultasi
DJJ sukar didengar dan jika terdengar hanya sekali
5)     Rontgen foto abdomen
a).   Nampak bayangan terselubung kabut, karena banyaknya cairan kadang bayangan janin tidak jelas

b).   Foto rongtgen pada hidramnion bberguna untuk disgnostik dan untuk menentukan etiologi
6)     Pemeriksaan dalam
Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his

Diagnosa banding
1)     Hidramnion
2)     Gemeli
3)     Asites
4)     Kista avanii
5)     Kehamilan beserta tumor

Prognesis
1)     Pada janin
a).   Kongenital anomali
b).   Prematuritas
c).   Komplikasi karena kesalahan letak anak
d).   Eritoblastosis
2)     Pada ibu
a).   Solusio plasenta
b).   Atonia uteri
c).   Perdarahan post partum
d).   Retensio plasenta
e).   Syok

Terapi
Terapi hidramnion dibagi menjadi 3 fase:
1)     Waktu hamil
a).   Hidramnion ringan, jarang diberi terapi klinis cukup diobservasi dan berikan terapi simpotomatis
b).   Pada hidramnion yang berat dengan keluhan-keluhan harus dirawat di rumah sakit dan bedrest
2)     Waktu partus
a).   Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita menunggu
b).   Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan transvaginal melalui servik bila sudah ada pembukaan
c).   Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, masukan jari tangan ke dalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan
3)     Post partum
a).   Periksa Hb
b).   Pasang infus
c).   Pemberian antibiotik

c.     Oligohidramnion
Pengertian
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari ½ liter.

Etiologi
Sebab pasti belum diketahui dengan jelas.
Primer à karena pertumbuhan amnion yang kurang baik
Sekunder à ketuban pecah dini

Gambaran Klinis
1)     Perut ibu kelihatan kurang membuncit
2)     Ibu merasa nyeri diperut pada tiap pergerakan anak
3)     Persalinan lebih lama dari biasanya
4)     Sewaktu his akan terasa sakit sekali
5)     Bila ketuban pecah air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar
2.     Kelainan Letak
a.     Letak Sungsang
      Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 4 tipe letak sungsang
1)     Complete/flexed brech, pada posisi ini paha dan lutut bayi fleksi dan kaki menutupi bokong. Tipe ini lebih sering pada multigravida
2)     Extended brech (frank brech) pada bayi fleksi, tetapi pada kaki ektensi, sehingga kaki berada dekat kepala, sering terjadi pada primiyang prematur
3)     Presentesi kaki, 1 atau kedua kaki di bawah bokong
4)     Presentasi lutut, janin berada dalam posisi 1 atau kedua lutut berada di bawah bokong

Penyebab
      Presentasi bokong terjadi kurang lebih 3% pada semua persalinan, penyebab pasti dari presentasi bokong belum diketahui secara pasti tetapi dapat terjadi pada persalinan premetur, uterus bikormis, insufisiensi cairan ketuban, plasenta letak rendah atau tumor yang menghalangi jalan lahir. Selain itu kelainan-kelainan seperti hidrosefalus, gande multi, polihidramnion memungkinkan terjadinya malpresentasi

Diagnosis
      Diagnosis ditegakan dengan pemerikasaan abdominal. Pada palpasi di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar, sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting. Denyut jantung janin terdengar di atas pusat. Penmeriksaan dengan USG atau rontgen dapat mengetahui letak yang sebenarnya pada pemeriksaan pervaginam teraba bagian lunak anus juga akan teraba bagian sacrum.

Bahaya
      Persalinan sungsang tidak menyebabkan bahaya bagi ibu tetapi menimbulkan hal yang serius bagi bayinya. Kematian bayi pada persalinan sungsang 4 kali lebih besar daripada persalinan biasa. Pelepasan plasenta dapat terjadi pada kala II akibat tarikan dari tali pusat. Setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dapat terjadi tekanan pada kepala pada tali pusat dan ini akan menyebabkan hipoksia janin. Bahaya lain adalah fraktur, ruptur organ abdomen dan banyak bahaya untuk otot syaraf.

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut:
1.     Anoksia intra dan ekstra uterin
2.     Perdarahan intrakranial
3.     Fraktur dan dislokasi
4.     Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis
5.     Ruptur organ abdomen
6.     Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation
Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak sungsang dan terutama pada BBLR.

Manajemen Persalinan Sungsang
      Persalinan dianjurkan di rumah sakit di bawah pengawasan dokter ahli obstetri, anastesi dan ahli anak. Jika ibu tidak partus spontan pada 40 minggu biasanya dilakukan induksi persalinan. Kebanyakan dokter ahli kebidanan menganjurkan induksipersalinan pada 38 minggu, ketika fetus masih agak kecil.
1.     Kala I persalinan
            Kala I persalinan lebih lama daripada letak belakang kepala. Jika bokong enganged seperti pada bokong murni dimana terdapat resiko pecah selput ketuban dan prolapsus umbilikal, ibu sebaiknya tidak berjalan-jalan. Kadang-kadang kontraksi uterus hipotonis sehingga dapat dirangsang dengan pemberian oksitosin. Pada saat pembukaan servik tercapai ¾ nya biasanya ibu ingin mengejan, bokong dapat melalui servik tetapi kepala tidak melalui servik sehinga ibu dilarang untuk mengejan sampai dilatasi servik lengkap

2.     Kala II persalinan
            Pemeriksaan vaginal dilakukan untuk mengetahui pembukaan lengkapsebelum menyuruh ibu mengedan.

Mekanisme persalinan letak sungsang
      Hubungan sacrum dengan panggul ibu akanmenentukan posisi janin, posisinya sama dengan letak kepalatetapi pada letak sungsang sacrum sebagai penunjuk.

Ada 4 posisi pada letak sungsang:
1.     Posisi sacrum kiri depan
2.     Posisi sacrum anterior kanan
3.     Sacrum kanan/kiri
4.     Sacrum kiri/kanan belakang

Pertolongan persalinan pada letak sungsang
Persalinan letak sungsang dapat ditolong dengan prasar brach ataupun dengan tindakan/extraksi.
      Pertama-tama kandung kancing dikosongkan ketika bokong belakng meregang perineum diberi anastesi lokal dan dilakukan episiotomi. Bokong belakang tampak di vulva dan bokong maju lebih cepat. Badan bayi maju sampai sejauh umbilikus kemudian kaki di lepaskan/dilahirkan dengan perlahan-lahan. Tali pusat dilongggarkan pada kontraksi berikutnya bahu akan tampak. Lengan yang normalnya fleksi menyilang di depan dada dengan mudah dilepaskan dan bahu akan lahir. Sekarang bayi dalamkeadaan menggantung pada berat  badannya, selama beberapa waktu untuk memudahkan penurunan dan fleksi dari kepala. Ketika kuduk dan garis rambut sudah tampak menunjukan bahwa kepala akan lahir. Bayi di pegang pada pergelangan kaki dan menggunakan traksi yang halus, tubuh di simpan di atas abdomen ibu. Perineum ditekan dengan jari untuk membuka mulut bayi. Mulut dibersihkan dari lendir sehingga bayi bernafas tanpa menghisap cairan lendir. Setelah hidung tampak di vulva , lubang hidung segera dibersihkan kepala dilahirkan secara perlahan-lahan. Jika kepala dilahirkan dengan cepat dapat terjadi perdarahan intrakranial, untuk menghindarinya biasanya dengan menggunakan forcep erygey’s atau neville barnes untuk kepala yang sudah lahir hal ini memungkinkan untuk mengontrol kecepatan lahirnya kepala.
      Kepala ditarik ke bawah sampai batas hidung sehingga saluran nafas dapat dibersihkan dan oksigen dapat diberikan segera setelah bayi bernafas. Selanjutnya kepala dilahirkan dengan lambat, obat-obatan oksitosin diberikan pada ibu segera seteah bayi lahir.
      Metode mauriceau digunakan untuk melahirkan kepala dimana terjadi kelambatan dari penurunan  kepala, tehniknya yaitu dengan menunggangkan bayi apada lengan kiri, memasukan tiga jari kedalam vagina dan mencari mulut bayi, kemudian memasukan jari tengah ke dalam mulut dan kepala difleksikan. Jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan disangkutkan pada bahu untuk digunakan sebagai tarikan. Jari tengah menekan oksiput untuk membantu fleksi, asisten menekan daerah supra pubik dengan sehalus mungkin kepala dilahirkan melalui jalan lahir, jalan nafas dibersihkan dan kelahiran kepala dilakuka dengan cara yang sama. Pada keadaan emergensi bidan dapat melakukan tehnik ini meskipun jarang dilakukan. Apabila pada praktek di masyarakat, bidan menemukan kakus dengan persalinan sungsang, bidan harus mengupayakan membawa ibu ke rumah sakit, mengingat bahaya yang dapat ditimbulkan dari persalinan tersebut.

b.    Letak Lintang
Pengertian
      Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).




Penyebab
      Penyebab paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada beebrapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda, polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang besar.

Diagnosis
      Letak lintang mudah didiagnosis dalam kehamilan dari bentuk uterus, terlihat melebar, lebih menonjol ke salah satu bagian abdomen, engan TFU rendah. Palpasi akan teraba kepala janin pada salah satu sisi dan bokong pada sisi yang lain, tetapi tidak ada bagian presentasi yang berada di pelvis. Pada palpasi kepala janin atau bokong ditemukan di salah satu bagian fossa iliaca. USG dapat digunakan untuk memastikan dignosis untuk mendeteteksi kemungkinan penyebab.

Manajemen atau penatalaksanaan
      Dokter dapat mengusahakan untuk membenarkan posisi dengan cara versi external menjadi letak membujur dan presentasi kepala. Kecenderungan pengembalian posisi letak lintang menjadi posisi letak memanjang sulit dan seringnya beberapa dokter tidak menganjurkan versi chepalik eksternal sebelum kelahiran direncanakan, atau waktu datangnya persalinan.resiko versi chepalik eksternal adalah terjadinya KPD dan tali pysat menumbung, atau persalinan prematur.
      Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak, presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta previa, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus dan uterus.
      Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versi chepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikuti dengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapat diterapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJ dan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memingkinkan kondisi ibu benar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki rongga pelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal. Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri yang urut, atau terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untuk melahirkan.
      Jika tindakan pencegahan tersebut tidak dilakukan, ketika persalinan dimulai bahu janin dapat turun kebawah ke rongga pelvis bagian depan dapat terjadi KPD dan penumbungan tali pusat yang disertai dengan penumbungan lengan janin.
      Bidan dapat mendeteksi presentasi bahu dengan cara pemeriksaan abdomen seperti yang dijelaskan diatas dan pemeriksaan vagina. Bahu janin dapat dikenali dengan merasakan tulang rusuk atau tangan. Pemeriksaan vagina tidak boleh dilakukan jika ada indikasi plasenta previa. Jika ada kegawat daruratan, bidan seharusnya merujuk ke dokter atau ke pelayanan kegawat daruraan obstetri. Dalam persalinan, jika mendapatka kesulitan untuk membenarkan letak janin setelah selaput ketuban pecah ini tidak mungkin dilanjutkan. Tindakan SC merupakan bentuk kelahiran yang paling aman.

“KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA KEHAMILAN”

B.   Komplikasi Dan Penyalit Dalam Kehamilan Trimester III
3.     Kehamilan Disertai Penyakit
a.     Diabetes Melitus
      Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil.
      Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatbya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.
Diagnosis
      Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion.
      Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil.
Klasifikasi
a.     Tidak tergantung insulin (TTI) – Non Insulin Dependent diabetes mellitus (NIDDN) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
b.    Tergantung insulin (TI) – Insulin dependent Diabetes Melitus yaitu kasus yan memerlukan insulin dalam mengembalikan kadar gula darah.
Komplikasi
Maternal : infeksi saluran kemih, hydramnion, hipertensi kronik, PE, kematian ibu
Fetal : abortus spontan, kelainan congenital, insufisiensi plasenta, makrosomia, kematian intra uterin,
Neonatal : prematuritas, kematian intra uterin, kematian neonatal, trauma lahir, hipoglikemia, hipomegnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, syndroma gawat nafas, polisitemia.
Penatalaksanaan
Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan.  Obat hipoglikemik oral tidak dapat dipakai saat hamil dan menyusui mengingat efek teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI, kenaikan BB pada trimester I diusahakan sebesar 1-2,5 kg dan selanjutnya 0,5 kg /minggu, total kenaikan BB sekitar 10-12 kg.
Penatalaksanaan Obstetric
Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa.
Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin.

b.     Jantung
Etiologi
Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit katupulmonal dan trikuspidal.
Faktor Predisposisi
Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia.
Patofisiologi
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang baisanya masih dalam batas-batas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena :
a.     Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada UK 32-36 minggu
b.    Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.
Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah ; hal ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah).
12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode deuresis pasca persalinan yang mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). 2 minggu pasca persalinan merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil.
Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak. Oleh karena itu dalam kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata 88x/menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.
Manifestasi Klinis
Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan. Namun gejala dan tanda ini dapat pula terjadi pada wanita hamil normal. Biasanya terdapat riwayat penyakit jantung dari anamnesis atau dalam rekam medis.
Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu :
a.     Antara minggu ke 12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum
b.    Saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15 - 20% dan ketika meneran pada partus kala ii, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung.
c.     Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik.
d.    4-5 hari seetelah peralinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral.
Gagal jantung biasanya terjadi perlahan-lahan, diawali ronkhi yang menetap di dasar paru dan tidak hilang seteah menarik nafas dalam 2-3 kali.
Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah dispnea dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal nocturnal dyspnea, sinkop pada kerja, nyeri dada, batuk kronis, hemoptisis, jari tabuh, sianosis, edema persisten pada ekstremitas, peningkatan vena jugularis, bunyi jantung I yang keras atau sulit didengar, split bunyi jantung II, ejection click, late systolic click, opening snap, friction rub, bising sistolik derajat III atau IV, bising diastolic, dan cardio megali dengan heaving ventrikel kiri atau kanan yang difus.
Pemeriksaan Penunjang
Selain pemeriksaan laboratorium rutin juga dilakukan pemeriksaan :
a.     EKG untuk mengetahui kelainan irama dan gangguan konduksi, kardiomegali, tanda penyakit pericardium, iskemia, infark. Bisa ditemukan tanda-tanda aritmia.
b.    Ekokardigrafi. Meteode yang aman, cepat dan terpercaya untuk mengetahu kelainan fungsi dan anatomi dari bilik, katup, dan peri kardium
c.     Pemeriksaan Radiologi dihindari dalam kehamilan, namun jika memang diperlukan dapat dilakukan dengan memberi perlindung diabdomen dan pelvis.
Diagnosis
Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria :
a.     Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus
b.    Pembesaran jantung yang jelas
c.     Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill
d.    Arimia berat
Pada wanita hamil yang tidak menunjukan salah satu gejala tersebut jarang menderita penyakit jantung. Bila terdapat gejala decompensasi jantung pasien harus di golongkan satu kelas lebih tinggi dan segera dirawat
Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan
Kelas I
·         Tanpa pembatasan kegiatan fisik
·         Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa
Kelas II
·         Sedikit pembatasan kegiatan fisik
·         Saat istirahat tidak ada keluhan
·         Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris
Kelas III
·         Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
·         Saat istirahat tidak ada keluhan
·         Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
Kelas IV
·         Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun
Komplikasi
Pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus.
Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, pertumbuhan janin terhambat.
Penatalaksanaan
Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator.
Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu :
Kelas I
Tidak memerlukan pengobatan tambahan
Kelas II
Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk.
Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epidural
Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat. Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi, takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic.
Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan segera
Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar.
Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menusui.
Kelas III
Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic
Kelas IV
Harus dirawat di RS
Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.
Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV.
Operasi pada jantungn untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus  dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral.
Prognosis
Prognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung, penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.

c.     Sistem Pernafasan

Pneumonia

Pneumonia dalam kehamilan merupakan penyebab kematian non obstetric yang terbesar setelah penyakit jantung. Oleh karena itu pneumonia harus segara diketahui dalam kehamilan, segera diawat dan diobati secara intensif untuk mencegah timbulnya kematian janin / ibu, terjadinya abortus, persalinan premature atau kematian dalam kandungan. Pneumonia dapat di sebabkan oleh virus, bakteri maupun zat kimia. Untuk keperluan diagnostic dan pengobatan perlu dilakukan pemeriksaan – pemeriksaan penunjang :
a.    Foto toraks anterior posterior dan lateral
b.    Pemeriksaan gas darah ( darah arterial )
c.    Sputum diambil dan diperiksa menurut pulasan gram dan di biak
d.    Darah diambil dan dibiak
Pada sebagian kasus, jenis – jenis penyakit pneumonia ini mungkin biasa dibedakan satu sama lain, tetapi hasil foto toraks bukanlah suatu pedoman yang bisa diandalkan untuk memeperkirakan etiologi pneumonia.
Pengobatan :
a.    Penderita diistirahatkan dalam keadaan berbaring
b.    Memberi oksigen
c.    Tidak memeberikan obat – obatan yang sifatnya narkotik atau menahan batuk
d.    Diberi obat – obat antipiretika untuk menurunkan suhu badan penderita.
e.    Koreksi kelainan elektrolit atu gas darah bila ada berilah antibiotika karena seringkali pneumonia yang disbabkan oleh virus atau zat kimia disertaipula oleh infeksi kuman – kuman.
d.     Sistem Pencernaan
e.     Sistem Hematology
f.      Sistem Perkemihan

4.     Kehamilan Dengan Infeksi
a.     RUBELLA
Rubella dapat meningkatkan angka kematian perinatal dan sering menyebabkan cacat bawaan pada janin.  Sering dijumpai apabila infeksi dijumpai pada kehamilan trimester I (30-50%).  Anggota tubuh anak yang bisa menderita karena rubella:
1)     Mata (katarak, glaucoma, mikroftalmia)
2)     Jantung (Duktus arteriosus persisten, stenosis pulmonalis, septum terbuka)
3)     Alat pendengaran (tuli)
4)     Susunan syaraf pusat (meningoensefalitis, kebodohan)
Dapat pula terjadi hambatan pertumbuhan intra uterin, kelainan hematologik (termasuk trombositopenia dan anemia), hepatosplenomegalia dan ikterus, pneumonitis interstisialis kronika difusa, dan kelainan kromosom.  Selain itu bayi dengan rubella bawaan selama beberapa bulan merupakan sumber ibfeksi bagi anak-anak dan orang dewasa lain.
Diagnosis
Diagnosis rubella tidak selalu mudah karena gejala-gejala kliniknya hampir sama dengan penyakit lain, kadang tidak jelas atau tidak ada sama sekali.  Virus pada rubella sering mencapai dan merusak embrio dan fetus.  Diagnosis pasti dapat dibuat dengan isolasi virus atau dengan dotemukannya kenaikan titer anti rubella dalam serum.
Nilai titer antibody
·         Imunitas 1:10 atau lebih
·         Imunitas rendah < 1:10
·         Indikasi adanya infeksi saat ini ³ 1:64
Apabila wanita hamil dalam trimester I menderita viremia, maka abortus buatan perlu dipertimbangkan.  Setelah trimester I, kemungkinan cacat bawaan menjadi kurang yaitu 6,8% dalam trimester II dan 5,3% dalam trimester III.
Tanda dan Gejala klinis:
·         Demam-ringan
·         Merasa mengantuk
·         Sakit tenggorok
·         Kemerahan sampai merah terang atau pucat, menyebar secara cepat dari wajah ke seluruh tubuh, kemudian menghilang secara cepat
·         Kelenjar leher membengkak
·         Durasi 3-5 hari
Hingga kini tidak ada obat-obatna yang dapat mencegah viremia pada orang yang tidak kebal.. manfaat gamaglobulin dap\lam hal ini masih diragukan, yang lebih manjur ialah vaksin rubella.  Akan tetapi, vaksinasi ini sering menimbulkan artralgia atau arthritis, dan pula vaksinasi yang dilakukan tidak lama sebelum terjadinya kehamilan atau dalam kehamilan dapat menyebabkan infeksi janin.  Karena itu, lebih baik vaksinasi diberikan sebelum perkawinan.  Pemberian vaksin pada wanita selam kunjungan prekonsepsi dianjurkan untuk uji serologi varicella apabila klien selama masa kanak-kanaknya tidak mempunyai riwayat infeksi, kontraindikasi pada kehamilan adalah menghindari konsepsi selama 3 bulan setelah vaksinasi.

b.    HEPATITIS
 Hepatitis infeksiosa disebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati yang paling sering dijumpai dalam kehamilan.  Pada wanita hamil, pemyebab hepatitis infeksiosa terutama oleh virus hepatitis B.  walaupun kemingkinan juga dapat karena virus hepatitis A atau Hepatitis C.  hepatitis virus dapat terjadi pula setiap satt kehamilan dan mempunyai pengaruh buruk pada janin maupun ibunya.  Pada trimester I dapat terjadi keguguran, akan tetapi jarang dijumpai kelainan congenital (anomaly pada janin).  Sedangkan pada trimester II dan III sering terjadi premature.  Tidak dianjurka untuk melakukan terminasi kehamilan dengna induksi atau SC, karena akan mempertinggi risiko pada ibu.  Pada hepatitis B janin kemungkinan dapat tertular melalui plasenta, waktu lahir, atau masa neonatus; walaupun masih masih kontroversi penularan melalui air susu.
Penatalaksanaan
Istirahat, diberi nutrisi dan cairan yang cukup, bila perlu IV
a.     Isolasi cairan lambung dalam atau cairan badan lainnya dan ingatkan tentang pentingnya janin dipisahkan dengan ibunya
b.    Periksa HbsAg
c.     Kontrol kadar bilirubun, serum glutamic oksaloasetik transaminase (SGOT), serum glutamic piruvic transaminase (SGPT), factor pembekuan darah, karena kemungkinan telah ada disseminated intravaskular coagulapathy (DIC)
d.    Cegah penggunaan obat-obat yang bersifat hepatotoksik
e.     Pada ibu yang HbsAg positif perlu diperiksa HbsAg anak karena kemungkinan terjadi penularan melalui darah tali pusat
f.     Tindakan operasi seperti SC akan memperburuk prognosis ibu
g.    Pada bayi yang baru dilahirkan dalam 2x24 jam diberi suntikan anti hepatitis serum

5.     Kehamilan Dengan PSM
a.     SYPHILIS
Infeksi syphilis (lues) yang disebabkan oleh Treponema pallidum, baik yang sudah lama maupun yang baru diderita oleh ibu dapat ditularkan kepada janin.  Syphilis kongenita merupakan bentuk penyakit syphilis yang terberat.  Infeksi pada janin dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan, dengan derajat risiko infeksi yang tergantung jumlah spiroketa (treponema) di dalam darah ibu.
Sudah diketahui secara umum bahwa syphilis mempunyai pengaruh buruk pada janin: dapat menyebabkan kematian janin, partus immaturus, dan partus prematurus.  Dalam hal demikian dapat dijumpai gejala-gejala syphilis kongenita, diantaranya pemfigus syfilitikus, deskwamasi pada telapak kaki dan tangan, serta rhagade di kanan-kiri mulut.  Pada persalinan tampak janin atau plasenta yang hidropik.
Syphilis harus diobati segera setelah diagnosis dibuat, tanpa memandang tuanya kehamilan.  Lebih dini dalam kehamilan pengobatan diberikan, lebih baik prognosis bagi janin.  Syphilis primer yang tidak diobati dengan adekuat, 25% akan menjadi syphilis sekunder dalam waktu 4 tahun.
Sebelum zaman antibiotika, syphilis diobati dengan neoarsphenamine (Salvarsan) dan bismuth.  Sekarang pengobatan syphilis dalam kehamilan dilakukan dengan penicillin, dan apabila penderita tidak tahan (alergi) penicillin, dapat diberikan secara desensitiasi.  Eritromisin tidak dianjurkan karena besar kemungkinan akan gagal untuk mengobati infeksi pada janin.
Untuk syphilis primer, sekunder, dan laten dini (kurang dari 1 tahun) dianjurkan mendapat Benzathine penicillin G dengan dosis 2,4 juta satuan IM sekali suntik (separuh di kanan dan separuh di kiri).  Untuk syphilis lama (late syphilis) diperlukan dosis yang lebih tinggi: 7,2 juta satuan (total) dibagi dalam 3 dosis masing-masing 2,4 juta satuam IM perminggu dalam 3 minggu.
Dosis tunggal penicilline di atas umumnya sudah cukup untuk melindungi janin dari penderitaan syphilis.  Abortus atau kematian janin selama atau tidak lama setelah pengobatan biasanya tidak disebabkan karena gagalnya pengobatan, tetapi karena pengobatan terlambat diberikan.  Suami juga harus diperiksa darahnya dan bila perlu diobati.  Bila ragu, darah tali pusat juga diperiksa.  Follow up bulanan melalui pemeriksaan serologik perlu dilakukan sehingga bila perlu pengobatan ulang dapat segera diberikan.
Untuk lues kongenita pada neonatus dianjurkan pengobatan sebagai nerikut: 100.000-150.000 satuan/kg BB aquaeous crystalline penicilline G perhari (diberikan 50.000 satuan/kg BB secara IV setiap 8-12 jam) atau 50.000 satuan/kg BB Procain penicillin perhari diberikan 1x IM selama 10-14 hari.
Bayi yang lahir dari ibu dengan syphilis boleh tetap mendapat ASI.  Bila ibu tersebut masih menderita lesi pada kulit, kontak dengan bayinya harus dihindari.

b.    HIV/AIDS
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kehamilan dapat memperberat kondisi klinik wanita dengan infeksi HIV.  Sebaliknya, risiko tentang hasil kehamilan pada penderita infeksi HIV masih merupakan tanda tanya.  Transmisi vertical virus AIDS dari ibu kepada janinnya telah banyak terbukti, akan tetapi belum jelas diketahui kapan transmisi perinatal tersebut terjadi.  Penelitian di AS dab Eropa menunjukkan bahwa risiko transmisi perinatal pada ibu hamil adalah 20-40%.  Transmisi dapat terjadi melalui plasenta, perlukaan dalam proses persalinan, atau melalui ASI.  Walaupun demikian, WHO menganjurkan agar ibu dengna HIV positif  tetap menyusui bayinya mengingat manfaat ASI yang cukup besar dibandingkan dengan risiko penularan HIV.
Bila telah terdiagnosis adanya AIDS perlu dilakukan pemeriksaan apakah ada infeksi PHS lainnya, sepeerti gonorrhea, chlamydia, hepatitis, herpes, ataupun infeksi toksoplasmik, CMV, TBC dan lain-lain.
Penderita AIDS mempunyai gejal awal yang tidak spesifik seperti fatique, anoreksia, BB menurun, atau mungkin menderita candidiasis orofaring maupun vagina.  Kematian pada ibu hamil dengan HIV positif kebanyakan disebabkan oleh penyakit oportunisyik yang menyetainya, terutama pneumocystis carinii pneumonia.
Sampai saat ini belum ada pengobatan AIDS yang memuaskan.  Pemberian AZT (Zidovudine) dapat memperlambat kematian dan menurunkan frekuensi serta beratnya infeksi oportunistik.  Pengobatan infeksi HIV dan penyakit oportunisyiknya dalam kehamilan merupakan masalah, karena banyak obat belum diketahui dampak buruknya dalam kehamilan.  Dengan demikian, pencegahan menjadi sangat penting peranannya, yaitu hubungan seksual yang sehat, menggunakan alat kontrasepsi, dan mengadakan tes terhadap HIV sebelum kehamilan.
Dalam persalinan, SC bukan merupakan indikasi untuk menurunkan risiko infeksi pada bayi yang dilahirkan.  Penularan kepada penolong persalinan dapat terjadi dengan rate 0-1% pertahun exposure.  Oleh karena itu dianjurkan untuk melaksanakan upaya pencegahan terhadap penularan infeksi bagi petugas kamar bersalin sebagai berikut:
a.     Gunakan pakaian, sarung tangan dan masker yang kedap air dalam menolong persalinan
b.    Gunakan sarung tangan saat menolong bayi
c.     Cucilah tangan setelah selesai menolong penderita AIDS
d.    Gunakan pelindung mata (kacamata)
e.     Peganglah plasenta dengan sarung tangan dan beri label sebagai barang infeksius
f.     Jangan menggunakan penghisap lendir bayi melalui mulut
g.    Bila dicurigai adanya kontaminasi, lakukan konseling dan periksa antibody terhadap HIV serta dapatkan AZT sebagai profilaksis
Perawatan pascapersalinan perlu diperhatikan yaitu kemungkinan penularan melalui pembalut wanita, lochea, luka episiotomi ataupun luka SC.  Untuk perawatan bayi, sebaiknya dilakukan oleh dokter anak yang khusus untuk menangani kasus ini.  Perawatan ibu dan bayi tidak perlu dipisah, harus diusahakan agar pada bayi tidak dilakukan tindakan yang membuat perlukaan bila tidak perlu betul, misalnya jangan lakukan sirkumsisi.  Perawatan tali pusat harus dijalankan dengan cermat.  Imunisasi yang menggunakan virus hidup sebaiknya ditunda sampai terbukti bahwa bayi tersebut tidak menderita virus HIV.  Antibodi yang didapatkan pasif dari ibu akan dapat bertahan sampai 15 bulan.  Jadi diperlukan pemeriksaan ulang berkala untuk menentukan adanya perubahan ke arah negatif atau tidak.  Infeksi pada bayi mungkin baru tampak pada usia 12-18 bulan.

RINGKASAN MATERI POKOK BAHASAN 4

“KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA KEHAMILAN”


B.   Komplikasi Dan Penyalit Dalam Kehamilan Trimester III
6.     Kehamilan Dengan Penyakit Gangguan Jiwa
a.        Depresi Postpartum
Depresi postpartum mempengaruhi sekitar 15% ibu dan khususnya terjadi pada minggu dan bulan awal-awal postpartum dan dapat bertahan sampai satu tahun atau lebih.  Depresi bukan satu-satunya gejala yang ada meskipun biasanya terlihat jelas.  Gejala lainnya meliputi kelelahan, mudah marah, kesedihan, kurangnya energi dan motivasi, adanya perasaan tidak mendapat bantuan dan putus asa, hilangnya libido dan nafsu makan, serta adanya gangguan tidur.  Sakit kepala, asma, nyeri punggung, adanya cairan dari vagina, dan nyeri abdomen juga dapat ditemui.  Gejala lain yang dapat timbul yaitu adanya pikiran obsesional, ketakutan akan melukai diri sendiri ataupun bayinya, terpikir untuk bunuh diri, dan depresonalisasi.
Prognosis untuk depresi postpartum cukup baik diatasi dengan diagnosis dini dan terapi.  Adanya orang yang menemani selama proses persalinan dapat menghindarkan terjadinya depresi postpartum.
Setelah pemulihan, ibu yang mengalami depresi postpartum membutuhkan konseling psikologis dan bantuan praktis.  Umumnya dengan cara:
·     Berikan dukungan psikologis dan bantuan nyata (pada bayi dan asuhan di rumah)
·     Dengarkan dan berikan dukungan serta besarkan hati ibu
·     Yakinkan ibu bahwa pengalaman tersebut marupakan hal biasa dan banyak ibu lain yang mengalami hal yang sama
·     Bantulah ibu untuk memikirkan kembali gambaran keibuan dan bantulah pasangan ini untuk memikirkan peran masing-masing sebagai orang tua baru
·     Jika depresinya cukup parah, pertimbangkan pemberian obat-obatan anti depresan jika ada

b.       Postpartum Psikosa
Postpartum psikosa merupakan gangguan yang paling mengkhawatirkan dan merupakan penyakit jiwa masa nifas yang parah.  Wanita dengan psikosis postpartum tidak berpijak pada realitas lagi.  Mereka memperllihatkan masa waras yang berselang-seling dengan psikosis.  Yang juga sering dijumpai adalah gejala-gejala kebingungan dan disorientasi yang sering tampak pada keadaan toksik atau delirium.
Terdapat dua tipe wanita yang tempaknya rentan mengalami gangguan ini, yaitu wanita yang pada dasarnya telah memiliki gangguan depresif, manik, skizofrenik, dan wanita yang pernah mengalami depresi atau kejadian kehidupan berat pada tahun sebelumnya.  Interval yang singkat antara serangan psikiatrik sebelumnya dan persalinan meningkatkan kemungkinan kekambuhan.  Factor risiko lainnya berkaitan dengan factor biologis dan mencakup usia muda, primiparitas, dan riwayat penyakit jiwa dalam keluarga.
Sekitar ¼ dari wanita yang pernah mengalami satu kali episode psikosis postpartum akan mengalami kekambuhan pada kehamilan berikutnya.  Awitan puncak gejala psikotik adalah 10-14 hari postpartum, tetapi risiko tetap tinggi selama beberapa bulan setelah melahirkan.
perjalanan penyakit dan pengobatan
Perjalanan penyakit bervariasi dan bergantung pada jenis penyebab penyakit.  Bagi mereka dengan psikosis manik-depresif dan skizoafektif, waktu pemulihan adalah sekitar 6 bulanm(Sneddon, 1992).  Yang paling mengalami gangguan fungsi pada saat pemeriksaan lanjutan adalah mereka yang menderita skizofrenia.  Para wanita ini sebaiknya dirujuk ke psikiater.  Keparahan psikosis postpartum mengharuskan diberikannya terapi farmakologis dan pada sebagian besar kasus dilakukan tindakan rawat inap.  Wanita ynag mengalami psikosis biasanya mengalami kesulitan merawat bayinya.
Terapi Gangguan Jiwa
Saat ini tersedia sejumlah besar obat psikotropika untuk mengatasi gangguan jiwa (Kuller dkk., 1996).  Sebagian wanita hamil yang memerlukan farmakoterapi telah menderita penyakit jiwa berat, misalnya gangguan bipolar, gangguan skizoafektif, skizofrenia atau depresi mayor berulang.  Wanita lain yang memerlukan terapi adalah mereka yang mengalami gangguan emosi yang berkembang selama kehamilan.
Antidepresan
Depresi berat memerlukan terapi dan pada sebagian besar kasus, manfaat terapi melabihi risikonya.  Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin, doksepin, imipramin, dan nortriptilin sering digunakan untuk gangguan-gangguan depresif.  Efek samping pada ibu adalah hipotensi ortostatik dan konstipasi.  Sedasi juga sering terjadi, sehingga obat golongan ini sangat bermanfaat bagi masalah tidur yang berkaitan dengan depresi.  Inhibitor monoamin oksidase (MAOI) adalah antidepresan yang sangat efektif yang semakin jarang digunakan karena menyebabkan hipotensi ortostatik.  Pengalaman dengan inibitor selektif ambilan ulang serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), termasuk fluoksetin dan sertralin, menyebabkan obat golongan ini menjadi terapi primer bagi sebagian besar penyakit depresi.  Obat-obat ini tidak menimbulkan hipotensi ortostatik atau sedasi sehingga lebih disukai daripada antidepresan lain.
Antipsikotik
Wanita dengan sindrom-sindrom kejiwaan yang berat seperti skizofrenia, gangguan skizoafektif, atau gangguan bipolar sangat mungkin memerlukan terapi antipsikotik selama kehamilan.  Antipsikotik tipikal adalah golongan antagonis dopamine.  Klozapin adalah satu-satunya antipsikotik atipikal yang tersedia, dan obat ini memiliki kerja yang berbeda tetapi tidak diketahui.  Potensi dan efek samping berbagai antipsikotik berbeda-beda.  Obat-obat yang berpotensi lebih rendah, klorpromazin dan tioridazin, memiliki efek antikolinergik yang lebih besar serta bersifat sedatif.
Litium
Keamanan litium selama kehamilan masih diperbebatkan.  Selain kekhawatiran tantang teratogenesitas, juga perlu dipertimbangkan indeks terapetiknya yang sempit.  Pernah dilaporkan toksisitas litium pada neonatus yang mendapat ASI.
Benzidiazepin
Obat golongan ini mungkin diperlukan selama kehamilan bagi wanita dengan gangguan cemas yang parah atau untuk pasien psikotik yang agitatif atau mengamuk.  Diazepam mungkin menyebabkan depresi neurologis berkepanjangan pada neonatus apabila pemberian dilakukan dekat dengan kelahiran.
Terapi Kejut Listrik (Elektroconvulsive Therapy, ECT)
Terapi dengan kejutan listrik untuk depresi selama kehamilan kadang-kadang diperlukan pada pasien dengan gangguan mood mayor yang parah dan tidak berespon terhadap terapi farmakologis.  Hasil diperoleh dengan menjalani 11 kali terapi dari umur kehamilan 23-31 minggu.  Mereka menggunakan tiamilal dan suksinilkolin, intubasi, dan ventilasi bantuan setiap kali terapi.  Mereka mendapatkan bahwa kadar epinefrin, norepinefrin, dan dopamine plasma meningkat 2-3 kali lipat dalam beberapa menit kejutan listrik.  Walaupun demikian, rekaman frekuensi denyut jantung janin serta frekuensi jantung, tekanan darah, dan saturasi oksigen ibu tetap normal.  Miller (1994) mengkaji 300 laporan kasus terapi kejut listrik selama kehamilan mendapatkan bahwa penyulit terjadi pada 10%.  Penyulit-penyulit tersebut antara lain adalah aritmia transien jinak pada bayi, perdarahan pervaginam ringan, nyeri abdomen, dan kontraksi uterus yang swasirna.  Wanita yang kurang dipersiapkan juga berisiko lebih besar mengalami aspirasi, kompresi aortokava, dan alkalosis respiratorik.  Langkah-langkah pengkajian penting adalah pengkajian servik, penghentian obat antikolinergik yang tidak esensial, pemantauan frekuensi denyut jantung janin dan uterus, hidrasi intravena, pemberian antasida cair, dan pasien dobaringkan miring kiri.  Selama prosedur, hindari hiperventilasi berlebihan dan jalan napas harus dilindungi.

c.        PSIKONEOROSA

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar